Evaluación de la calidad de registro en las historias clínicas del consultorio externo de psiquiatría del hospital Víctor Larco Herrera

Abstract

La auditoría es un proceso de evaluación constante, no punitiva, que busca establecer la calidad del área auditada y garantizar la mejora continua. Objetivos: Evaluar la calidad de registro de las historias clínicas de consulta externa de psiquiatría del hospital Víctor Larco Herrera. Materiales y Métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, transversal. Se evalúan 368 historias clínicas mediante muestreo aleatorio simple, y se aplica la ficha técnica elaborada de 42 ítems, dividida en 6 secciones: datos de identificación, datos clínicos, diagnóstico, plan de trabajo, evolución médica y atributos de la historia clínica. Se considera “aceptable” cuando las historias clínicas auditadas presentan un cumplimiento ≥ al 80% de las variables evaluadas y “por mejorar” cuando no superan ese valor. Resultados:169 historias clínicas auditadas (46%) presentaron un registro “aceptable” y 199 (54%) presentaron un registro “por mejorar”. Por secciones, las historias clínicas calificaron como aceptables de la siguiente manera: datos clínicos 39% (144), diagnóstico 53% (195), plan de trabajo 85% (313), evolución 88% (325) y atributos de la historia clínica 60% (229). Conclusiones: En el presente estudio, más de la mitad de las historias clínicas presentan una calidad de registro “por mejorar”. La sección “datos clínicos” es la que muestra el registro más bajo y las secciones “evolución” y “plan de trabajo” presentan el registro más alto.